טיפול בכף רגל סוכרתית
מבוא
טיפול נכון בכף הרגל הסוכרתית הוא חלק חיוני בשימור הגפיים. חולים עם סוכרת נמצאים בסיכון מוגבר לכיב בכף הרגל משני לנוירופתיה, מחלות מיקרו-וסקולריות (כלי דם קטנים) ושינויים ביו-מכאניים ואנטומיים.
חולים עם סוכרת נמצאים בסיכון מוגבר לכיב עקב שינויים מיקרו-וסקולריים (פגיעה בכלי דם קטנים), נוירופתיים (פגיעה בעצבים), וביומכניים (שינויים במבנה) בכף הרגל.
שינויים נוירופתיים בגוף מביאים לירידה בתחושות, ובשל כך ישנה נטייה לפצעים מלחץ או מטראומה. כאשר החולה אינו חש ואינו מודע לקיום הפצע, עד אשר הפצע מזדהם ומסתבך.
שינויים מיקרו-וסקולריים יכולים לגרום להפחתת זרימת הדם לגפיים התחתונות, ולעיכוב של ריפוי הפצעים.
חולי סוכרת נמצאים בסיכון גבוה לקטיעות גפיים תחתונות, עלויות בריאות גבוהות, ואיכות חיים נמוכה. בבדיקה שיטתית לגבי קטיעות לא טראומטיות של חולים עם סוכרת ומחלות כלי דם היקפיות, שיעור התמותה של חולים לאחר 5 שנים לאחר כריתה מתחת לברך היה 40 עד 82%, ותמותה לאחר קטיעה מעל הברך היה 40 עד 90%. רבים מהסיבוכים הללו ניתנים למניעה על ידי בדיקת כף הרגל בצורה עיקבית ויסודית יחד עם טיפול שגרתי בכף הרגל.
(מקורות ועיון במחקר המוזכר: Lepäntalo M, Apelqvist J, Setacci C, Ricco JB, de Donato G, Becker F, Robert-Ebadi H, Cao P, Eckstein HH, De Rango P, Diehm N, Schmidli J, Teraa M, Moll FL, Dick F, Davies AH. Chapter V: Diabetic foot. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 Dec;42 Suppl 2:S60-74. [PubMed]
Thorud JC, Plemmons B, Buckley CJ, Shibuya N, Jupiter DC. Mortality After Nontraumatic Major Amputation Among Patients With Diabetes and Peripheral Vascular Disease: A Systematic Review. J Foot Ankle Surg. 2016 May-Jun;55(3):591-9. [PubMed] )
אנטומיה ופיזיולוגיה
כף הרגל הסוכרתית שונה מכף רגל בריאה באופנים שונים. השינויים כוללים; שרירים ושלד, דרמטולוגיות (עור), כלי דם ונוירולוגיות (עצבים). אכתוב בקצרה את השינויים:
- עיבוי של גיד אכילס ו- plantar fascia, וזה מוביל לכף רגל נוקשה יותר
- ניידות מפרקים מוגבלת של המפרק המטטרסופאלנגאלי הראשון (The Lux Limitus)
- שרירי ה pedal הופכים לא מאורגנים וחודרים לרקמת שומן
- שרירי ה pedal הפנימיים הופכים חלשים יותר מהשרירים החיצוניים וכתוצאה מכך נוצרים עיוותים בכף הרגל כגון אצבעות פטיש או עיוותים בבוהן
- בקרב חולי סוכרת יש שיעור גבוה של לחץ מוגבר בקדמת כף הרגל והתמוטטות רקמות
- חוסר תפקוד אוטונומי כתוצאה מסוכרת מפחית את ההזעה בכף הרגל מה שמוביל ל Fissure and cirrhosis ולפגיעה בשלמות העור.
- מתח עור ולחץ קבוע על אזור אחד, בשילוב עם נוירופתיה, גורמים לדלקת וכיבים. (אפילו לאחר החלמת הכיב, הרקמה המקיפה את הכיב הקודם נמצאת בסיכון מוגבר להתמוטטות מהירה וכיב מחודש)
- נוירופתיה חושית או מוטורית עקב אי תפקוד קטן ו/או גדול של סיבי עצבים
- לחולים עם סוכרת יש סיכון מוגבר לפתח מחלת עורקים היקפית (PAD) Peripheral Arterial Disease .
סיבוכים וסטטיסטיקה
טיפול נכון בכף הרגל הסוכרתית הוא היבט מכריע בטיפול בסוכרת לשימור הגפיים. אחד הגורמים המובילים לאשפוז ולקטיעה בחולי סוכרת הוא כיבים בכף הרגל. רוב הסיבוכים בכף הרגל הסוכרתית נובעים מאיסכמיה, נוירופתיה או זיהום. לחולים עם סוכרת ונוירופתיה יש סיכוי של 7 עד 10% לפתח כיב ברגל בכל שנה, והסבירות עולה ל-25 עד 30% עבור חולים עם יותר גורמי סיכון. (למשל, מחלת עורקים היקפית, עיוותים בדוושה, קטיעה קודמת או כיבים). 85% מהקטיעה בחולים עם סוכרת הם משניים לסיבוכים כתוצאה מכיבים בכף הרגל. למטופלים עם סוכרת מעל גיל 45 יש סיכוי גבוה פי שמונה לקטיעה, מעל גיל 65 יש סיכוי גבוה פי 12, ובין 65 עד 74 יש סיכוי גבוה פי 23.
הדרכה ומניעה
מניעת סיבוכי כף הרגל הסוכרתית כוללת זיהוי כף הרגל בסיכון. בדיקה יומית לזיהוי פגיעה בשלמות העור, פצעים או מכות. נעילת נעליים מתאימות. טיפול נכון ומוקדם בנגעים טרום כיביים.
חולים בסיכון גבוה צריכים לקבל הפניה לרפואת כף הרגל לצורך ניהול וניטור. ע"פ נהלי IWGDF נדרשת בדיקת כף רגל סוכרתית על ידי איש מקצוע רפואי, בדיקת כף הרגל הסוכרתית הקלינית כוללת ארבעה מרכיבים עיקריים: דרמטולוגי, כלי דם, נוירולוגי, שריר ושלד. שכיחות הבדיקה;
- פעם בשנה עבור אנשים ללא נוירופתיה היקפית
- כל חצי שנה עבור אנשים עם נוירופתיה היקפית
- כל 3 עד 6 חודשים עבור אנשים עם נוירופתיה היקפית, מחלת עורקים היקפית ו/או עיוות בכף הרגל
- כל 1 עד 3 חודשים עבור אנשים עם נוירופתיה היקפית והיסטוריה של כיב דוושה (כיב בחלק הקדמי) או קטיעת גפיים תחתונות
על המטופלים להבין את החשיבות של הליכה עם נעליים המגינות עליהן מפני פגיעות ומכות. עליהם לנעול נעליים מותאמות כהלכה כדי למנוע כיבים. בנוסף, חולים עם סוכרת עשויים להזדקק לציוד נעליים מיוחד כמו מדרסים או רפידות, וצריך לעבור הערכה לגבי זה במהלך בדיקת כף הרגל הסוכרתית.
הטיפול בכף הרגל הסוכרתית הוא אחריות בין מקצועית. Holstein et al מצאו ירידה של 75% בקטיעות גפיים גדולות בחולים עם סוכרת בעת הקמת מרפאת כף רגל בינתחומית/בין מקצועית עם שיעורי revascularization מוגברים. אנשי המקצוע הרפואיים יכולים לזהות את כף הרגל הסוכרתית ולספק הדרכה מקיפה על טיפול וניטור נאותים.
